创伤后眩晕

头部和/或颈部损伤后头晕和眩晕的发生率在40-60%之间,甚至在轻度或中度头部受伤后不需要急性住院治疗因此,大多数从业者应该对这个大型门诊患者有相当广泛的经验然而,尽管如此他们熟悉这个常见问题,许多临床医生经常使用一种非病理生理学的诊断方法和治疗方法,这种方法往往局限于尝试提供前庭抑制剂的症状缓解

事实上,大多数创伤后头晕的倾向归因于没有诊断性考虑特定前庭病变的脑震荡后综合症一直是这一人群中发病率显着且基本上不必要增加的原因以下是对这些特定病理的综述,这些病症一起引起了创伤后症状的很大比例

哪个应该正确形成bas用于诊断和管理方法颞骨骨折颞骨骨折发生在更严重的颅脑损伤病例中,并且具有许多临床和放射学表现

它们代表了从急性医院出院的头部创伤患者应该容易识别的亚组其中残留的前庭和/或听觉系统症状可能发生在高发病率(某些类型的骨折中高达95%)这些症状通常持续到急性住院期间,因此通常需要活动(门诊颅骨骨折可能有两种,根据骨折线与岩骨长轴的关系,可以很好地证实这些骨折可以在薄切颞骨CT上得到很好的证明

百分比是纵向的,百分之二十是横向的纵向裂缝贯穿轴线中耳,它们常常会产生鼓膜撕裂,伴有耳痛,传导性或混合性听力损失它们也会导致面部麻痹鉴于骨折线不直接涉及内耳,前庭症状在这种类型的骨折中较少见,但它们通常可能由于并发迷路性脑震荡,外淋巴瘘或良性阵发性位置性眩晕而发生(见下文)横向骨折通过内耳延伸并对耳蜗和/或前庭迷路神经结构产生直接有或无出血的损害他们经常产生血管和感觉神经性听力损失,以及较少见的面部麻痹它们也可能因CSF泄漏和/或脑膜炎而复杂化

前庭症状严重地包括严重的眩晕和共济失调(以及可能的植物性症状),由于CNS补偿而逐渐改善,但在大多数情况下病例在一定程度上持续进入门诊病程这些病的性质持续性前庭症状还取决于可能同时存在外淋巴瘘,BPPV或延迟水肿的发展(见下文)这组患者的创伤后眩晕的成功门诊管理涉及使用对症治疗的明智限制前庭抑制剂(以免干扰中枢神经系统补偿的发展),早期采用前庭康复治疗作为主要治疗方法,并警惕检测BPPV,外淋巴瘘或延迟水肿同时存在或发展的持续随访,包括连续检查和及时利用前庭实验室诊断研究应该是没有表现出进展性(如果不是快速的)恢复的患者的常规治疗尽管所有这些努力,但是,有少量但显着比例的患者并发颞骨骨折(估计数从10开始)将保留-30%,具体取决于严重程度标准由于CNS不完全补偿而无限期地具有一定程度的前庭症状这对于那些在没有任何其他并发可治疗的前庭创伤后病理学的情况下在前庭康复平台中恢复两个月的患者的可能预后在这种情况下,自由使用前庭抑制剂长期仍然是唯一的选择 LABYRINTHINE讨论钝性头部损伤可以使膜状迷路对抗耳部胶囊(就像大脑在脑震荡中对颅骨进行衔接一样)这导致受影响的迷宫内前庭神经基质的某些部分发生急性功能减退作为迷路的脑震荡和横向颞骨骨折均产生急性单侧(或不对称)前庭功能减退,其临床表现和病程基本相同有眩晕和共济失调的急性发作,其严重程度与功能减退程度成正比,并且存在一定程度的相关营养不良症状学在头部受伤时症状最严重,并且总是有所改善,但时间曲线可能从几天到几个月不等,少数患者有一定程度的残余症状无限期持续但是,有一些差异,迷宫concu之间可以看到ssions和骨折脑震荡更有可能产生可逆性神经损伤,这可能导致恢复过程非常短暂

它们不太可能产生相关的外淋巴瘘并导致延迟性水肿的发展,但更可能与共存的BPPV(可能是因为骨折更常导致所有前庭功能完全消融),并且听力损失是一种不太常见的伴随虽然前庭结构受累的放射学确认在无并发症的脑震荡中一定不存在,但现在有几种类型的前庭诊断研究可用确认和量化这些病变的严重程度,甚至测量CNS补偿的程度门诊管理考虑因素如上所述,对于骨折的迷路性脑震荡是相同的.BENIGN PAROXYSMAL POSITION VERTIGO(BPPV)因为BPPV是眩晕最常见的原因一般和p尤其是创伤性眩晕,临床医生需要精通其各种临床表现及其治疗方案

输卵管结石和胆囊结石是BPPV的潜在机制

在任何一种情况下,otoconia都会从受损的Uticular膜移位到半圆形管道之一甚至相对温和的钝头部创伤可以为心室膜提供足够的剪切力以取代关键数量的otoconia

还有很多轶事证据表明,即使没有头部损伤,鞭打伤所产生的加速 - 减速力也可能足以产生这种位移因为后部当头部直立时,管道直接位于尿道下方,90%以上的病例,otoconia进入该管道,但外侧(5-8%)或前管(1-3%)可以是沉积以及2在运河石病中 - BPPV的最常见原因 - 组成个体的碳酸钙晶体oconia倾向于形成可在相关管腔内自由移动的团块头部位置的变化 - 特别是在管道的轴线上 - 导致otoconial塞子移位,这反过来导致穹顶移位这产生一个简短的阵发性眩晕,眼球震颤和共济失调这些位置性眩晕的发作继续发生,直到耳后肿块的一个关键部分向后移出管道

这种出口最终可能由于无限制的日常活动或更多的随机头部运动而发生

作为治疗方案的一部分,快速进行更有目的的头部定位(见下文)然而,受损的心室膜可能含有少量的足够粘附的otoconia,这将提供未来移位的来源,导致复发的可能性

事实上,复发发生在第一年内30%的BPPV病例和5年内50%的BPPV病因是造成创伤后的原因眩晕在很多但不是所有病例中都可以直接诊断它经常出现孤立性阵发性眩晕发作的经典历史,并且同样经典的阵发性位置性眼球震颤可用Dix-Hallpike位置测试记录

但是,有很多例子,表现和课程可能混淆一种或多种类型的创伤后前庭病理学可以共存 例如,如果BPPV和迷路脑震荡都存在(一个相当常见的事件),位置性眩晕的发作可能在运动诱发的头晕的持续症状的背景下不太明显,通常被认为是单独脑震荡的解决效果的结果如果BPPV未被识别,那么延迟或有限的恢复将不必要地归因于脑震荡的难治性病例进一步复杂化管理,在受伤时间与BPPV发病之间可能存在中断这假定是由于时间的原因需要部分移位的水晶松散,进入受影响的管道并合并成一个临界质量这种症状发作的延迟肯定可能是数周而且可能是几个月因此,持续的随访和重新检查/再测试对于那些患者来说尤为必要

经历无法解释的挫折或顽固性课程认识到BPPV是造成创伤后眩晕的唯一或促成原因的机会治疗的统一性通常很容易实现并且快速成功的Canalith重新定位演习(Epley /改良的Epley演习)在一到三次重复之后报告的成功率在80-95%之间(偶尔需要更多的情况)突然停止所有症状很常见,但其他可能的结果会导致残余症状,这些症状会导致失败,但如果得到认可,通常可以很容易地治疗

在这方面,必须注意许多患者在基本上成功后会经历残余的头晕,运动敏感和不均衡在短暂的适应/平衡再训练过程中将清除的机动这些患者可以通过重新测试时没有位置性眼球震颤来区分在某些情况下,双耳都参与其中并且必须按顺序治疗另外,必须注意区分侧管结石或来自多莫的前结石病常见的后管变异3此外,在可能超过5-10%的病例中,Epley动作实际上可以将otoconial插头从后部移位到水平或前管/'这些变体是造成混淆的潜在原因,除非一个认识到由三种类型的岩石结石中的每一种产生的非常不同类型的位置性眼球震颤因为这些相应的变体需要特定的动作,未能确定在给定的情况下存在一种,将不可避免地导致治疗失败Cupulolithiasis代表不太常见BPPV的机制,如果不被认识,是治疗失败的另一个潜在原因在这些情况下,otoconia粘附在凝胶状的玻璃杯上,而不是在管腔内保持自由

再一次,位置性眼球震颤的模式是不同的所有基于Epley的动作设计用于将松散的otoconia插头从运河中滚出,它们对于杯子来说是无益的olithiasis利用快速,高振幅头部加速度进行的解释性机动 - 动作是放松脓疱病的必要条件

对于创伤后BPPV患者的门诊管理负责人必须牢记以上考虑因素Epley操作可以很容易地进行办公环境应该常规预期成功率为80-90%这些是前庭抑制剂发挥最小作用的情况(仅限于提供对机动和/或运动的耐受性)症状的持续存在需要进一步探索发病机制和/或利用更合适的前庭康复技术在1%或更少的病例中,有必要进行外科手术干预后路堵塞是一种相对有效且安全的手术,可以使套管“暴露”到接触管道中的耳蜗栓塞5中.5单纯切除术是一种令人痴迷的手术

单独在后管中的丘疹,并且不太常见冠状动脉瘘(PLF)钝性头部创伤伴有或不伴有颞骨骨折可导致卵圆形或圆形窗口破裂,使外淋巴空间与中耳分离这会产生前庭和/或耳蜗功能障碍的各种症状

不幸的是,大多数这些临床表现与其他创伤后前庭综合征密切相关 PLF患者可出现突然的单侧感觉神经性听力丧失(伴有或不伴有耳鸣和听觉障碍)和/或持续性,逐渐减少的眩晕和共济失调的急性发作,这与颞骨骨折或内耳脑震荡的临床情况无法区分PLF据报道,虽然有报道称BPPV典型的位置性眼球震颤难以证实与共存的椎管结石无关,但PLF常常会产生自发性眩晕和/或听力损失的波动,因此也有报道称产生位置性眩晕,这可能是历史上引人注目的阵发性眩晕

内淋巴水肿(虽然后者在创伤后可能更容易发生延迟)PLF可以产生声音诱导的前庭症状(Tullio现象)以及压力诱导的前庭症状,包括眩晕,示波和共济失调患者经常报告后期症状发生在有效的活动期间nduce Valsalva演习迷宫结构对中耳压力变化的敏感性形成了一个客观发现的基础,这个发现对于PLF来说有些特殊(虽然它也可以在水中看到)这个发现 - 亨内伯特标志 - 可以是通过气动耳镜或鼓室图将压力引入外耳道产生的“压力瘘试验”产生的正面征象包括直接观察到的眼部偏离或眼球震颤或作为ENG研究的一部分记录的主观反应,包括眩晕,示波或姿势性摇摆被认为是暗示但不是明确的反应6更明确的诊断包括进行探查性鼓室切开术,通过卵圆形或圆形窗口直接观察外淋巴漏出但是,在手术过程中中耳不可避免地存在组织液,甚至可以在术中确认诊断不确定作为最终的手术治疗一旦进行鼓室切开术,可以很容易地将软组织移植物置于瘘管上,即使在没有令人信服的术中发现的情况下也可以常规进行

大多数疑似创伤后PLF的病例是保守治疗的

患者卧床休息持续一周或两周,并指示避免任何可能产生Valsalva类型演习的活动意见不同,除了不稳定的听力,持续的症状持续数周甚至数月保证探索之外,是否存在争议7一般来说,争议很大围绕PLF的主题它通常被认为是一个可行的创伤后实体(而不是自发发生),但即便如此,在诊断标准和管理方面存在广泛的分歧后创伤性梅尼尔综合征(HYDROPS)临床无法区分的综合征来自特发性美尼尔综合症可以在创伤后开始8'可能有几个月的间隙在损伤和症状发作之间甚至可能是几年(延迟水肿)经典和持续几分钟到几小时的波动/进行性单侧听力丧失,耳鸣,听觉饱满和眩晕发作,共济失调和植物性症状的临床表现是经典的

临床特征往往难以与外淋巴瘘相区别 - 特别是在创伤后的急性和亚急性期,当PLF更可能时,管理因素与梅尼埃综合征的特发性形式相同癫痫发作头部外伤可产生局灶性病变

接受前庭投射的颞叶或顶叶协会皮层这些病变偶尔可形成癫痫发作灶,可导致单纯或部分复杂的感觉性癫痫发作,其表现为发作性眩晕发作通常持续不超过数秒或数分钟

它们可与轻度恶心相关但不要呕吐Nystagmu由于邻近的大脑动眼控制区域的刺激可能是伴奏10耳鸣有时可能相关联对侧感觉异常和/或嗅觉和味觉症状偶尔报告只有在癫痫发作变得普遍时才会出现无意识癫痫代表了后期相对不常见的原因创伤性眩晕 癫痫发作检查不是常规的结果,除非在其他症状中存在提示感觉性癫痫发作,或者当然,其中发生意识丧失 - 由于强烈的植物性症状导致迷走神经性晕厥,在听觉眩晕中很少发生这种情况CERVICAL VERTIGO前庭症状可能由颈部血管或颈部神经结构的损伤产生

椎动脉的创伤可导致血栓形成或解剖,导致脑干/小脑缺血“由于鞭打伤后深入C1-3后根引起的眩晕宫颈软组织不太明显12有充分的证据表明,这些根源介导了在前庭核内实际突触的颈部本体感受输入,这将提供能够介导前庭样症状的解剖学基底

此外,在较低的物种中存在许多实验模型

深部宫颈病变产生obj原发性表现与原发性前庭病变(眼球震颤和共济失调)难以区分但是,这些客观发现在灵长类动物中是不可重复的

人体实验记录了眩晕的主观感觉和迟发性感知,但没有可测量的客观参数可以形成宫颈诊断试验的基础眩晕尚未得到证实在许多情况下,颈部触发点会产生深度触诊的主观眩晕在所有疑似诊断的病例中,治疗仅限于颈部软组织物理治疗方式偏头痛相关眩晕头痛是其中之一最常见的创伤后症状,超过25%的病例符合偏头痛的标准眩晕伴有特发性和创伤后偏头痛已被广泛报道,但尚未确定前庭偏头痛的诊断标准13头痛可能暂时与眩晕无关o超过三分之一的报告病例已经描述了阵发性眩晕,位置性眩晕和非眩晕性眩晕;并且一些作者接受持续数天或数周的慢性不懈症状的持续时间与诊断一致许多研究报告了用于治疗其他类型偏头痛的药物和/或其他方式的治疗性试验的令人信服的结果14后讨论综合症(PCS)实质性患有轻度或中度头部损伤的患者数量出现类似的症状群体这些症状通常包括头痛,视觉症状和认知改变眩晕,恶心,有时耳鸣和过敏症也是常见的症状然而,对于出现任何后一种症状的患者,PCS的诊断假定病理生理学局限于创伤性脑损伤而不是上述任何特定的前庭和/或听觉系统病理学

创伤性脑的病理学损伤包括局灶性病变,弥漫性轴索损伤(DAI)和散在的瘀点性血液然而,在意识丧失持续时间少于30分钟的患者中很少发现这些后期损伤,并且在轻度头部受伤的情况下将症状归因于PCS可能是不合适的,无论伤害的严重程度如何,头晕和眩晕以及绝大多数患者中其他特定可识别的病变引起的听觉症状在这种情况下,PCS应该是排除的诊断一旦确诊PCS,仍然不清楚症状可以适当归因于多长时间很多作者建议,当症状超过六个月到一年时,应考虑创伤后应激障碍

总结通常在头部受伤后的前庭样症状通常是由于影响前庭的许多特定病症之一, CNS或宫颈结构这些病症在大多数情况下可以通过适当的方法容易地识别在检查室,前庭功能或神经诊断实验室进行测试Wheteas前庭抑制剂有一个滚动,它们经常延迟恢复,并且在大多数情况下被前庭康复技术取代为主要的治疗方法 鉴于大量患者需要在头部受伤后进行门诊治疗,大多数通才和许多亚专科医生应该了解创伤后眩晕的鉴别诊断,检查和治疗方案......将创伤后最大的眩晕归因于趋势没有诊断考虑特定前庭病理的后讨论综合症已经成为这一人群参考中显着且极其无意识增加的原因1 Wennmo C,Svensson C颞骨骨折前庭和其他相关的耳后遗症Acta Otolaryngol Suppl 989:468 :379-83 2 Honrubia V,Baloh RW,Harris MR,Jacobson KM阵发性位置性眩晕综合征Am J Otol 1999:20:465-70 3 Baloh RW,Jacobson K,Honrubia V良性位置性眩晕的水平半规管变异神经1993: 43:2542-9 4 Herdman SJ,Tusa RJ运河重新定位手术的并发症Arch Otolaryngol Head,Neck Surg 19 96:122:281-6 5 Walsh RM,Bath AP,Cullen JR,Rutka JA对于难治性良性阵发性位置性眩晕的后半规管闭塞的长期结果Clin Otolaryngol 1999:24:316-23 6 Kohut RI Perilymph fistulas临床标准Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 118:687-92 7 Glasscock ME 3rd,Hart MJ,Rosdeutscher JD,Bhansali SA创伤性外淋巴瘘:症状持续多久

Am J Otol 1992:13:333-8 8 Shea JJ Jr,GcX,Orchik DJ创伤性内淋巴水肿Am J Otol 1995; 16:235-40 9 DiBiase P,Arriaga MA创伤后水肿Otolaryngol Clin North Am 1997; 30:1117 -22 10 Furman JM,Crumrine PK,Reinmuth OM Epileptic angyagagmus Ann Neural 1990; 27:686-8 11 Showalter W,Esekogwu V,Newton KI,Henderson SO椎动脉夹层Acad Emerg Med 1997; 4:991-5 12 Brandt T ,BronsteinAM颈性眩晕J Neural Neurosurg Psychiatry 2001:71:8-12 13 Dieterich M,Brandt T与偏头痛有关的发作性眩晕(90例):前庭偏头痛

J Neural 1999:246:883-92 14 Johnson GD医学管理偏头痛相关的头晕和眩晕Laryngoscope 1998; 108(1 pt 2):1-28 JULES M FRIEDMAN,MD Jules M Friedman,MD,是神经病学助理教授,波士顿大学医学院对应:Jules M Friedman,MD前庭和平衡障碍中心130 Waterman Street Providence,RI 02906电话:(401)453-5152传真:(401)453-5162版权所有罗德岛医学会2004年10月

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