术后病人护理原则

通过阅读本文并撰写练习档案,您可以获得学习证书您有最多一年的时间发送您的练习档案本文末尾有关如何撰写和提交档案的指南摘要手术会导致生理学对身体施加压力并带来诸如休克和出血等固有风险本文讨论了心源性和低血容量性休克,并概述了安全有效的术后护理原则,包括识别低血容量,维持体液平衡和控制疼痛控制关键词*缓解疼痛*手术后护理*外科护理这些关键词基于英国护理指数的主题标题本文已经过双盲审查目标和预期的学习成果尽管不同的外科手术程序需要特定的和专业的护理,但是帖子的原则 - 术后护理保持不变本文旨在探讨护理的原则术后患者通过审查文献并仔细检查外科护士的现有证据来反思和使用以增强他们提供的护理

阅读本文后,您应该能够:*讨论必要的观察结果;保持血液动力学稳定性并确定术后患者的休克*确定监测和维持体液平衡的重要性*确定术后患者氧疗的原因,给药方法和脉搏血氧测量的潜在问题*简要概述疼痛感知的生理机制,术后疼痛管理的选择以及可用于确定疼痛严重程度的方法*概述手术可能发生的并发症以及可用于预防疼痛的策略引入2001年全国对患者结局和死亡的保密调查(NCEPOD)发布了对术后死亡的审计它显示了如何利用审计来帮助学习过程,因为它强调了良好患者护理的许多一致挑战许多对NCEPOD进行的患者死亡审计强调体液平衡和心源性或低血容量的问题休克(NCEPOD 2001)由于这个原因,本文主要关注心源性和真正的低血容量休克虽然休克患者可以描述为有循环衰竭,但还有另外两种可能影响手术患者的休克分类(Anderson 2003)阻塞性休克(包括肺栓塞,心包填塞和张力性气胸)和明显的低血容量(包括败血症,过敏反应,神经源性和肾上腺皮质功能不全)(Anderson 2003)虽然这两种休克分类与心源性和真正的低血容量休克同样重要,因为本文旨在成为与NCEPOD(2001)研究结果相关的一般外科观众的教育资源,但这些研究尚未包括在内

然而,Anderson(2003),Collins(2000)和Edwards(2001)是关于阻塞性和明显的低血容量休克为后期提供安全护理还有其他一些基本要素手术患者,如氧气管理,疼痛控制和预防并发症在外科专科工作的护士了解可用于确保患者安全的证据至关重要虽然这些因素是术后护理的基础,但良好外科护理从入院开始,提供术前教育,以减少患者的焦虑以及手术固有的身体风险(Hughes 2002,Torrance和Serginson 2000)术后应加强术前教育,因为患者忘记了由于焦虑而给予60%的信息(Bysshe 1988)外科手术的影响导致生理压力(Torrance和Serginson 2000)在压力期间,下丘脑 - 垂体 - 肾上腺通路被激活这导致释放儿茶酚胺,如肾上腺素(肾上腺素)和去甲肾上腺素(去甲肾上腺素),通过交感神经 - 肾上腺髓质系统Emot人们还发现,窘迫会增加皮质醇的产生,皮质醇是一种在肾上腺皮质中产生的类固醇激素 皮质醇在体内具有多种功能,可对术后患者产生影响,例如:*增加新陈代谢*通过盐皮质激素活性排出水*在存在血管活性激素(如血管紧张素II,血管加压素和血管紧张素)的情况下增加心血管张力肾上腺素(肾上腺素)*提高温度和血糖水平,以及减少免疫反应,从而减少炎症,使伤口愈合增加皮质醇也可导致肌肉或蛋白质耗尽,这可以延缓伤口愈合因此营养在术后护理中发挥重要作用(Clancy和McVicar 2002),需要考虑手术前和手术后的禁食时间

然而,O'Callaghan(2002)发现,护理快速患者的时间超过必要的Bisgaard和Kehlet(2002)提出,即使在腹部大手术后的早期阶段,患者也可以口服喂养,而不会增加ri麻痹性肠梗阻的sk或肠吻合术的开裂Clancy和McVicar(2002)讨论了手术对蛋白质耗竭的影响,因此手术后营养不良的风险增加会对伤口愈合产生显着影响皮质醇和皮质醇的水平升高儿茶酚胺对具有特定病症的外科患者具有直接影响,例如心肌缺血和高血压,因为皮质醇的增加会影响心血管张力糖尿病患者由于高反应性而在手术后控制血糖水平超过一周可能存在问题由于葡萄糖生成对皮质醇产生的过度反应引起的状态和胰岛素抵抗(Halpin 1988,Steptoe 1991)监测血液动力学稳定性由于身体对压力的生理反应和固有的手术风险,出现休克和出血,定期的术后观察是安全手术的基石实践手术的性质以及疼痛控制的方法将决定这些观察的规律性应在所有手术患者中观察血流动力学稳定性的指标这些应包括:*血压*外周血氧饱和度*脉搏*呼吸率*温度由于电子设备测量观察失败的风险,护士必须培养技能和灵活性,以便用传统的手动设备监测患者的生命体征

可以采用听觉和触觉等感官,因为对电子设备的依赖可以也可以防止早期识别可能与心源性休克相关的心律失常一些患者可能会受益于病房环境中的中心静脉压(CVP)监测以确定循环量(Woodrow 2002)排泄输出可能是一种不可靠的确定失血的方法,因为他们可能会被血块堵塞(Anderson 2003)Ches t X射线是确定肺水肿的有用工具,评估体液平衡时的每日体重也是如此(Toto 1998)手术后​​收缩压降低可能表明低血容量休克可导致组织灌注不足,细胞水平受损最终导致器官衰竭(Anderson 2003)然而,血压测量可以变化由于身体的代偿机制,在低血容量的影响反映在收缩压测量或心率之前,患者可能会失去高达30%的循环量

(Anderson 2003,Collins 2000)因此,在评估患者时,考虑减少组织灌注的早期迹象来检测休克迹象是有用的(Anderson 2003,Collins 2000,Jevon and Ewens 2002):*不安或混淆的结果脑低灌注或缺氧*出现呼吸频率升高之前出现心动过速和低血压*心动过速为心脏试图补偿低循环血容量*低尿量*升高温度但这也可能是由于与手术相关的免疫反应*冷周边导致脉搏血氧仪信号不良无论是什么原因引起的低血容量休克,治疗的目的是恢复足够的组织灌注 过多的失血可能需要输血和偶尔进行外科手术干预,同时经常进行液体复苏,晶体或胶体和增加氧合作用以维持饱和度超过95%,足以促进许多患者的康复,如果在补偿阶段就能识别这些症状由于用静脉输液稀释血液,脉搏血氧仪读数高于95%可能很困难(Collins 2000)心源性休克是另一种术后并发症,导致许多急性病患者死亡(NCEPOD) 2001年)这是由心肌“泵”的失败引起的,这可能是先前存在的病症的结果(Anderson 2003,Jevon和Ewens 2002)

对手术的反应,身体的代谢需求增加和肾上腺素(肾上腺素)由于补偿机制,身体组织和细胞增加,心脏病率增加,去甲肾上腺素(去甲肾上腺素)需要更多的氧气会加剧已经加压的心肌的表现这会导致心律失常或心肌梗塞(Edwards 2001,Jevon and Ewens 2002)治疗心源性休克取决于患者的病情所有患者都需要用补充氧气密切观察满足身体的新陈代谢需求有些患者可能需要正性肌力支持,而其他患者可能需要使用胺碘酮或地高辛进行化学心脏复律治疗心律失常并改善心脏收缩性(Anderson 2003)许多急性医院信托现在雇用外展团队,这是对综合治疗的承诺重症监护(DoH 2000),为病房工作人员提供支持,照顾病房环境以外的高度依赖患者虽然文献中几乎没有证据支持这些团队在患者治疗方面取得成功,但有一个很好的例子

提供轶事证据来宣传其在预防中的存在g进入重症监护区并教育病房工作人员(Coombs and Moorse 2002,Robson 2002)液体平衡在健康方面,体液平衡受自动调节稳态机制的调节在健康不佳或手术后,对体内平衡有干扰,流体和电解质平衡的外在或负反馈机制试图恢复体内平衡(Clancy和McVicar 2002)在许多外科手术患者中,这些外在机制需要医疗援助来替换手术过程中丢失的液体和电解质,从而恢复内部不变环境有两个主要的液体隔室细胞内液(ICF)包含在细胞膜中,细胞外液(ECF)在细胞外发现ECF又分为两部分,即血管内容量和细胞周围的细胞液(Clancy and McVicar 2002,Heitz and Home 2001,Sadler2001)水及其溶质能够通过选择性渗透膜在隔室之间转换,只允许一定大小的分子通过这些膜的体液运输通过扩散,主动运输,过滤,促进扩散,毛细管动力学或渗透发生(Clancy和McVicar 2002,Heitz和Home 2001)肠道中存在潜在的“第三”空间,液体可以移动并积聚

这种流体移位也可能发生在手术部位,由于手术过程中引发的炎症反应导致水肿(Carroll 2000,Clancy)和McVicar 2002,Heitz和Home 2001)这里的液体暂时不可用,更换液体对于预防低血容量性休克至关重要因为循环量减少,液体从一个隔室转移到另一个隔室会对尿量产生直接影响对于这些患者使用利尿剂来刺激尿液输出可能是危险的,因为液体从细胞外体积中移除,c使用进一步的低血容并导致循环衰竭(Heitz and Home 2001,Sadler 2001)Anderson(2003)提出了几种可能导致术后流体失衡的医源性因素,例如:*肠道准备*渗透套管*差流体处方*术前禁食时间因此,术后期间更换液体对于确保充分补水和安全护理实践至关重要 流体置换方案取决于手术期间流体流失的类型和体积

手术病房中最常用的流体是晶体和胶体,它们具有不同的功能晶体流体包括(Clancy和McVicar 2002,Sadler 2001):* 09%氯化钠这用于支持ECF水平盐水是一种等渗溶液并发挥与细胞相同的渗透压因为它的渗透压与身体的渗透压相似,所以它不会大量进入细胞内空间* 5%右旋糖这是一种用于支持细胞内空间的等渗溶液

然而,当葡萄糖被细胞代谢时,它变成了低渗,使液体穿过细胞膜进入细胞内空间*哈特曼溶液(林格乳酸盐溶液)为其提供了更大的支持

细胞外空间,因为它非常模仿身体的ECF胶体输注充当血浆扩张剂和这些输液的目的s是支持细胞外隔室由于液体中蛋白质分子的大小,它们不能穿过毛细血管膜,它们的高渗透性会促使液体从细胞内转移到细胞外空间,增加血管内容量(Heitz)手术患者的液体管理的目的是支持维持体内和细胞外空间的液体水平以维持体内平衡

在标准的液体替代方案中,晶体通常以两个比例给予在24小时内将5%葡萄糖升至1升09%生理盐水以支持身体的细胞需求(Hope et al 1998,Torrance and Serginson 2000)然而,在接受大手术的患者的液体替代方案中,处方为静脉输液将考虑患者的体重,液体和电解质过量或缺乏,无法识别的水分流失等因素来自胃肠道和肾脏的损失(Anderson 2003)氧疗最初给予术后麻醉逆转的患者氧气,以促使麻醉气体通过肺部和体外的肺泡/毛细血管膜输送补充氧气由于手术引起的代谢率增加,往往需要更高的浓度,因为它会导致生理压力和创伤(Torrance和Serginson 2000)手术后,皮质醇和交感神经活化的产生增加,以及新陈代谢葡萄糖,脂肪和氨基酸,减少胰岛素的分泌这反过来增加了代谢率,这在细胞水平有影响,因为克雷布斯柠檬酸循环增加了对氧供应的需求(Clancy和McVicar 2002)在术后期间,如果患者无法满足身体对氧合作用增加的需求,可发生呼吸衰竭可以在动脉血气采样中测量血液pH值和氧气分压的降低以及二氧化碳水平分压的升高在一些重症监护区域,监测二氧化碳水平的非侵入性技术,如潮气末二氧化碳监测(二氧化碳监测),用于测量呼出空气中二氧化碳离开通风患者时的体积,被用作测量动脉血中二氧化碳分压的经济有效的方法(Capovilla等2000)监测血氧饱和度已成为手术病房的常规程序,使用脉搏血氧仪可准确估计动脉血氧合(Howell 2002)术语“饱和度”是指血红蛋白,其中有四个结合位点,氧分子可以附着,产生脉搏血氧仪测量的氧合血红蛋白(Clancy和McVicar 2002)正是这些细胞负责97%o f氧气在体内运输,而剩余的3%在血浆中溶解(Pruitt和Jacobs 2003)但是,脉搏血氧仪读数应与呼吸的临床评估结合使用,包括速率,节律和深度以及使用附属呼吸肌(Casey 2001) 尽管使用此类设备是常见的,但应考虑可能导致脉搏血氧仪信号不良的因素以及可能影响手术患者管理的可能不准确的读数

这些因素包括组织灌注减少或外周循环不良导致信号不良用于分析,低温(颤抖)导致光路改变,强光可能影响探头中的光探测器并导致读数低(Anderson等2002)低血容量和潜在的肺部或心脏疾病等病症会影响氧气运输,从而降低血氧饱和度(Casey 2001)在手术环境中给氧气通常需要通过带有流量调节器的面罩进行输送

但是,有些患者需要长时间的氧气治疗,应该通过加湿器给予以防止粘膜和肺部分泌物变得干燥和不舒服的患者(Fie 2000年干燥的分泌物会导致手术后和氧气运输困难,特别是如果患者接受了腹部手术并且疼痛控制不佳,因为这会导致吸气困难

在这些情况下,会出现肺不张只影响氧气运输,因为肺泡被粘液堵塞并塌陷,但也会导致胸部感染和肺炎(Beers 2003)早期转诊胸部理疗可以减少这些问题的发生率

取决于疾病的严重程度和患者的病情,放松分泌物和改善氧运输的治疗方法可以通过以下方式进行(Beers 2003,Woodrow 2003a,2003b):*深呼吸和咳嗽运动,除了耳,眼,脑或特定手术外腹部疝气,因为在手术部位可以增加压力*胸部理疗用于打击乐和提供教育患者*持续气道正压通气(CPAP)或双相气道正压通气(BiPAP),确保呼气末正压,从而增加肺泡表面积,从而实现气体交换*严重情况下的机械通气虽然术前教育可以减少发生肺不张的风险,应对患者进行单独评估,因为并非所有患者都需要进行深呼吸运动

如果受益,应每小时进行5到10次运动,吸气呼吸至少持续3秒钟( Field 2000)对于许多术后患者,这将需要护理监督和支持,以使他们的护理中的患者能够做出关于进行深呼吸运动的明智选择尽管加湿系统和简单的面罩是向术后患者输送氧气的常用方法在英国,Bolton和Russell(2001)的一项研究表明,鼻镜是c在某些情况下同样有效例外是“口呼吸”的患者和接受下腹部手术的患者,这些患者被发现去饱和,使得该装置在输送氧气方面效率降低在大多数外科手术患者中,通过装置输送氧气的浓度以一定的速度维持氧饱和度高于95%并防止缺氧(Anderson 2003)对于一些呼吸功能障碍患者,如慢性阻塞性肺病(COPD),需要以24的速度小心输送氧气

由于呼吸驱动的改变而导致28%(Field 2000,Pruitt和Jacobs 2003)在患有COPD的患者中,身体习惯于血液中更高的二氧化碳浓度

高浓度的氧气将改变细胞生理学和身体意志将此解释为低碳酸血症事件为了降低低氧血症的水平,但允许提高二氧化碳水平,降低氧浓度gen是必需的(Clancy和McVicar 2002)虽然补充氧疗是术后外科护理的一个重要因素,但氧气是一种药物,对一些患者,特别是呼吸功能障碍的患者可能是危险的,因此应该开处方由医务人员(BNF 2003a,NMC 2002) 疼痛管理对于许多患者来说,手术后的疼痛是不可避免的,但由于性别,年龄,心理和文化因素决定了对疼痛的反应,每个患者的应对机制都会有所不同(Kitcatt 2003)中枢神经系统通过大脑确定疼痛

神经传递这种情况也发生在手术后,由于组织损伤引发炎症反应神经系统的A delta纤维和C纤维受到受损组织释放的前列腺素的刺激(Clancy和McVicar 2002)这些介质然后在损伤部位与受伤害感受器的受体结合沿着神经纤维传递的脉冲随着脊髓背角的化学物质的存在而发生,然后疼痛信息被调节疼痛信息被肽的存在所改变

例如P物质,缓激肽和前列腺素E这些肽充当炎症介质和i消除炎症反应这些神经递质然后将疼痛信息发送到大脑,在那里感知发生(Rawal 1998,Thomas 1998)在手术患者中,Aβ纤维也在疼痛的局部感知中起作用Aβ纤维通常与触觉,压力和振动的感知相关联手术后这些纤维也受到组织炎症的刺激,使得伤口难以触摸这被称为触摸异常疼痛或继发性痛觉过敏,导致运动或换药时的深度疼痛(Ekblom)和Rydh-Rinder 1998)剧烈疼痛导致几种可能对手术患者有害的生理反应急性剧烈疼痛会导致心动过速和高血压心脏功能障碍患者可能会有危险,特别是如果存在低血容量因素,因为氧气也需要急性疼痛加重呼吸功能也会受到影响,因为患者发现它非常困难深呼吸并使用他们的辅助肌肉或肺上叶呼吸,导致肺不张或肺炎(Anderson 2003,Kitcatt 2003,Nendick 2000,Rawal 1998,Thomas 1998)因此,良好的疼痛管理可以帮助减少岗位手术并发症,如深静脉血栓形成(DVT)和肺不张,以及确保患者不会受到疼痛感的心理影响根据患者的手术类型,有四种疼痛管理方案可供选择(Anderson 2003)这些是:*口服药物*硬膜外镇痛*肌内注射*患者自控镇痛(PCA)遵循世界麻醉医师协会关于镇痛阶梯的指导原则(图1)(Charlton 1997)使用的镇痛术后疼痛对患者有利有弊但是,增加辅助治疗的使用是改善患者的疼痛控制(表1)所以wh at是大手术减轻疼痛的最佳方法 - 肌内镇痛,硬膜外麻醉或PCA

先前已经讨论了与“按要求”处方相关的高峰和低谷,正如Young(2000)所建议的,可以提供不充分的镇痛水平,因为患者在接受药物治疗之前通常必须经历疼痛

图1世界联合会麻醉学家阶梯学会阶段有几项研究比较了大手术后PCA和硬膜外镇痛的情况,虽然据报道PCA组呼吸抑制减少是因为患者控制自己的剂量,但最近的研究产生了不同的结果

Kampe等人(2001)进行的规模研究发现,使用PCA装置的患者比硬膜外组有明显更多的镇痛副作用

最近Flisberg等人(2003)的研究评估了疼痛缓解方法的安全性

以及它的效率,发现经历硬膜外镇痛的患者报告的疼痛缓解优于PC A组硬膜外麻醉组的阿片类药物副作用发作次数减少,呼吸抑制发作次数减少因此,可以认为硬膜外镇痛不仅可以更有效地控制疼痛,而且风险更小

疼痛评定量表的范围可以是数值得分为视觉模拟量表(Bird 2003,Kitcatt 2003) 这些评分系统的目的是确定疼痛的强度,以便可以进行适当的镇痛

虽然评定量表被广泛使用,Klopfenstein等(2000)报告医生和护士低估了患者的疼痛,并建议进一步的教育应该是提供了疼痛评估量表的使用,因为它们可以解释手术的并发症手术中最常见的两种并发症是胸部感染和休克,两者都已经讨论过但是,手术后还有一些相关的风险,例如,肺栓塞(PE)和DVT表1术后护理中使用镇痛的优点和缺点简单的护理干预措施,如早期动员和鼓励患者在床上进行腿部运动,可以帮助降低血栓形成的风险

以及泌尿道感染,压力性溃疡和便秘(Torrance和Serginson 2000)患者接受治疗由于手术的性质和身体的凝血机制,手术的凝块形成风险更大已经发现20%未经治疗的术后患者会发生静脉或肺血栓(Trounce和Gould 2000)许多接受手术的患者将会用抗凝剂治疗以防止这种并发症的发生(Trounce和Gould 2000)如果患者先前进行了抗凝治疗,可采用低分子量肝素(LMWH),皮下注射肝素或连续肝素输注等方法进行预防性治疗

这两种抗凝剂与普通肝素或标准肝素不同,抗凝效果在静脉推注给药后几分钟内开始,但在输液停止后仅持续一小段时间(BNF 2004b)

对于预防,剂量低得多,皮下给药使用普通肝素,只有三分之一的剂量与antithr结合ombin和它的大部分抗凝血作用(Hirsh等2001)LMWH由肝素分子的片段组成,药物的作用类似于皮下和静脉注射肝素,但时间长短除外治疗剂量持续通常需要每日给药(BNF 2004b,Hirsh等2001)皮下LMWH的半衰期长达4小时,是普通肝素的两倍(Pharmacia 2004)Trounce和Gould(2000)描述了这种方法

抗凝治疗优于低剂量肝素然而,Anderson等(1993)和Hirsh等(2001)的研究发现LMWH与未作用的肝素一样有效和安全,而一项研究发现其显着降低使用LMWH进行血栓形成的死亡率(Pezzuoli等1989)然而,与美国相比,LMWH确实具有在英国更昂贵的缺点(Bandolier 1995,BNF 2004b)L的一揽子政策在所有情况下用于预防DVT的MWH在英国可能不具有成本效益,但其使用的增加可以长期降低制剂的成本在两种抗凝方法中皮下血栓预防的优点是它不会需要激活部分促凝血酶原激酶时间(APTT)或国际标准化比率(INR)监测,而静脉内给药需要通过APTT和INR的频繁血液采样定期监测凝血(BNF 2004b)预防血栓形成的抗凝剂处方与抗血栓丝袜的使用(Anderson 2003)Agu等人(1999)的研究表明,在预防DVT时应采用膝盖高筒袜 - 而不是全长袜 - 这是因为它有被发现在膝盖处折叠或在几处褶皱的不正确应用或磨损的长袜会增加患DV的风险Ts和静脉淤积外科患者栓子的诊断很大程度上依赖于临床表现,例如PE中的呼吸困难和DVT中的热肿小腿使用D-二聚体,其测量纤维蛋白原降解率,因此存在在许多情况下,凝血机制可以给出PE或DVT的可靠指示(Bozic等,2002,Dempfle 2000) 然而,由于凝血机制也在手术后被激活,因此有人提出D-二聚体在手术后第15天的有效性是有限的,不能提供DVT或PE的准确诊断(Lippi等2001)

因此,需要依靠静脉造影等检查进行诊断结论安全有效的术后护理的基础原则可以通过身体对手术的生理反应变得更加复杂然而,正是这些生理学上的改变使得外科护理成为可能

苛刻而又引人入胜的专业有关护理患者的要素可以从中学习和改进(NCEPOD 2001)本文旨在探讨其中一些问题,为外科护士提供有价值的学习工具

低血容量,体液平衡和疼痛控制一直是本文的重点,因为它们是安全有效的支柱实践并且可以预防许多术后并发症通过充分了解手术患者的评估概念,体内平衡的改变和相关的风险,照顾术后患者成为一个有趣的挑战,今天可以轻松应对,外科护士NS263 Hughes E(2004)术后病人护理原则护理标准19,5,43-51接受日期:2004年7月12日在线档案有关相关文章,请访问我们的在线档案:wwwnursing- standardcouk并使用搜索关于TIME OUT的关键词1想想您最近照顾的收缩压低的外科患者考虑低血压的潜在原因并列出生命体征的任何变化或其性格的微妙变化,例如患者的行为方式或他或她回应你的方式TIME OUT 2考虑在你的临床区域使用电子设备来测量病人,生命体征依靠使用这种设备来监测病人,心率是否有可能导致潜在的心律失常和随后的心源性休克不被注意

与同事讨论你的想法TIME OUT 3制作身体清单,流体隔间考虑流体如何从一个隔间移动到另一个隔间并记下这些机构之间的差异TIME OUT 4返回到您所做的列表超时3列出您在临床区域使用的常用液体,并确定它们用于哪些体液隔室以及TIME OUT 5脉搏血氧仪可提供错误读数的原因列出可能导致氧气不准确的生理原因或设备问题您的护理患者的饱和度读数TIME OUT 6身体疼痛怎么样

使用您选择的教科书,概述疼痛的生理机制以及这些机制如何受到手术的影响TIME OUT 7考虑在您的临床区域使用术后镇痛以及疼痛管理方法的有效性

手术后的时期您是否曾感觉患者的疼痛得不到充分控制

这是什么原因

与您的护理和医疗同事讨论您的想法,并制定行动计划以改善患者的疼痛经验,如有必要,请尽快考虑在您的临床区域使用血栓预防列出使用的预防方法并反映其证据这些特殊的干预措施TIME OUT 9现在你已经完成了这篇文章,你可能想写一份实践资料指南,以帮助你在第56页参考Agu O等(1999)渐进式压力袜预防静脉血栓栓塞英国外科杂志86,8,992-1004 Anderson I(2003)Care of the Critically III Surgical Patient第二版伦敦,Arnold Anderson J等人(2002)Pulse Oximetry CME Package wwwyrbhpmarkhamonca / pdfs / Pulse_OX / Pulse_OX_CMEpdf(上次访问时间:2004年10月4日) Anderson D等(1993)低分子量肝素与标准肝素相比,预防全髋关节后深静脉血栓形成的疗效和成本sty of Internal Medicine 119,11,1105-1112 Bandolier(2000)Cox-2 Roundup wwwjr2oxacuk / bandolier / band75 / b75-2html(上次访问时间:2004年9月30日)Bandolier(1995)天使之害恐惧:DVT和低分子量肝素wwwjr2oxacuk / bandolier / band17 / b17-1html(上次访问时间:2004年9月10日)Beers M(Ed)(2003)第4部分:肺和气道疾病在默克手册第二版新泽西州新泽西州,默克研究实验室Bird J(2003)疼痛管理工具选择护理标准18,13,33-39 Bisgaard ,T,Kehlet H(2002)选择性腹部手术后的早期口服喂养 - 有哪些问题

营养18,11-12,944-948 Bolton J,Russell W(2001)麻醉后患者的鼻镜是否足以补充氧气

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